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Bobath y Daño Cerebral


El Concepto Bobath según la IBITA, International Instructors Training, es una forma de resolución de problemas para la evaluación y tratamiento de personas con un trastorno de la función, el movimiento y el control postural debido a una lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) y puede ser aplicado a individuos de todas las edades y todos los grados de desorden físico o funcional. (IBITA 1996, Panturin 2001, Brock et al 2002, Raine 2006).

Este enfoque de rehabilitación de adultos con patologías en el SNC, se originó en el trabajo de Berta y Karel Bobath que ha evolucionado a lo largo de más de 50 años.

La justificación de la práctica actual del Concepto Bobath está basado en parte en los conocimientos actuales de control motor, aprendizaje motor, plasticidad neuronal y muscular, y biomecánica . Asimismo, se basa también en la experiencia clínica y toma en cuenta las necesidades y expectativas del paciente. (Sackett 2000).

El objetivo del tratamiento (Bobath) es una optimización de todas las funciones a través de la mejora del control postural y de los movimientos selectivos a través de la facilitación de dichos movimientos, siempre orientado a las actividades de la vida diaria.

El tratamiento de los trastornos del movimiento a través de Concepto Bobath parte de un enfoque en el que se ve al individuo de forma global, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

  • Análisis del movimiento normal.
  • Análisis de la desviación de movimiento normal.
  • Aplicación de técnicas de tratamiento adaptadas a cada paciente, con el objetivo de llevar a cabo un reaprendizaje del movimiento normal.
  • Análisis del efecto de dichas técnicas para modificarlas a medida que el paciente va evolucionando.

A través de la observación y valoración del paciente se pueden conocer cuáles son las afecciones neurológicas de este (función, movimiento y tono), para luego planificar el tratamiento y marcar los objetivos. Asimismo, a parte de sus problemas motores, se tienen en cuenta las capacidades cognitivas, perceptivas y adaptativas del paciente. Esto es así porque este tipo de tratamiento enfatiza la mejora del movimiento y la función a través de la participación activa del paciente en el tratamiento. La mejor inhibición de los patrones anormales de movimiento será enfocando el tratamiento hacia las actividades de la vida diaria, por ello el Concepto Bobath se centra en un tratamiento que se adapte a cada paciente en particular y sea flexible para ir evolucionando según el paciente mejora.

El objetivo final del Concepto Bobath es dar al paciente la capacidad de integrarse en la sociedad de la forma más independiente posible.

De esta forma, el Concepto Bobath está indicado para un gran número de desordenes del movimiento, producidos por un daño cerebral adquirido como Hemiparesias, Ataxias, Paralisis Cerebral Infantil, Traumatismos Craneoencefálicos y también en Lesiones Medulares, Esclerosis Múltiple y Esclerosis Lateral Amiotrófica
El Concepto Bobath se basa en unos Principios Teóricos y en unos Aspectos Clínicos.

Principios Teóricos Clave:

  1. Aunar la Participación del Paciente, las actividades y las deficiencias Subyacentes
  2. Análisis del movimiento humano con respecto a la neurociencia actual
  3. Consecuencias de la lesión neurológica y la disfunción, en la ejecución del movimiento
  4. Recuperación:
         · Plasticidad neuronal y muscular
         · Aprendizaje motor
  5. Medición de resultados

Aspectos Fundamentales de la Práctica Clínica

El Concepto Bobath ya se ha definido como una forma de resolución de problemas para la evaluación y tratamiento de personas con un trastorno de la función, el movimiento y el control postural debido a una lesión del Sistema Nervioso Central (SNC)

Mayston (2000) señala que el concepto, es ante todo una forma de observar, analizar e interpretar el desempeño de tareas. Todo esto define al Concepto Bobath como un proceso de razonamiento clínico, en lugar de una serie de tratamientos o técnicas.

Por ello, la Práctica Clínica es fundamental para establecer las bases del Concepto Bobath.

Los elementos fundamentales de la Práctica Clínica son:

  1. Razonamiento Clínico y análisis del movimiento
  2. Integración del control Postural y el movimiento dirigido a la tarea
  3. El uso del input sensorial y propioceptivo
         · Papel de la Facilitación
  4. Problemas del Tono Muscular
  5. Estrategias de Manejo Global
  6. Medición de los resultados
  7. Desarrollo Futuro

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Principios Teóricos Clave:

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Aunar la Participación del Paciente, las actividades y las deficiencias Subyacentes.

Junto con el paciente, su familia y los cuidadores, trabajamos para identificar las restricciones en la participación y analizamos las actividades funcionales pertinentes que se necesitan para superar estas restricciones.

Nuestras habilidades en el análisis de movimiento nos permiten identificar las alteraciones específicas subyacentes relacionadas tanto con el movimiento dirigido a la tarea, como con el control postural. Esto asegura que se establezcan metas relevantes y alcanzables a corto plazo, y se traten sólo las deficiencias subyacentes, con el fin de alcanzar la función o movimiento deseado.

Trabajando sobre las actividades funcionales apropiadas en situaciones de la vida diaria nos aseguramos de que el entorno del paciente se tenga en cuenta y nos permite medir resultados significativos.

El concepto Bobath siempre ha hecho hincapié en el carácter individual de los problemas de cada persona y la necesidad de establecer objetivos e intervenciones para cada individuo en particular.

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Análisis del movimiento humano con respecto a la neurociencia actual.

El Concepto Bobath toma como principales modelos de control motor la Tª de Sistemas y la Tª del procesamiento de distribución paralela. Estas dos teorías establecen:

    Muchos sistemas y subsistemas trabajan conjuntamente para la integración del movimiento en la función.

  • El SNC como un sistema de procesamiento distributivo paralelo, donde diferentes estructuras cerebrales procesan la misma información paralelamente y en muchos niveles
  • Estos sistemas paralelos permiten simultáneamente control postural y movimiento dirigido a la tarea. (IBITA 2008)

Resumiendo, el movimiento surge de la interacción de muchos sistemas.

La actividad humana implica una interacción entre el individuo, el entorno y la tarea (actividad o función). A estos tres elementos hay que añadir la percepción, la cognición y la acción. (Woollacott y Shumway Cook-1990).

Todos estos elementos son tenidos en cuenta en el tratamiento a través del Concepto Bobath, ya que basándonos en la neurociencia actual sabemos que diferentes estructuras cerebrales, sistemas y subsistemas se ponen en funcionamiento para realizar una misma tarea. Por ello, hay que considerar al individuo como un todo al mismo tiempo que se tiene en cuenta la patología del paciente, su capacidad de percepción y cognición, los aspectos motores y sensoriales, el entorno en el que se trabaja y la tarea a realizar.

Cuando se aprenden habilidades motoras, la persona se concentra en la tarea y no en los componentes de movimiento específico de la tarea (Woollacott y Shumway Cook-1990).

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Consecuencias de la lesión neurológica y la disfunción, en la ejecución del movimiento.

La disfunción neurofisiológica como resultado de un daño en el SNC, es la primera causa de las disfunciones de movimiento.

La disfunción neurológica ocasiona déficits del control motor, cambios en la sensibilidad y la percepción, y puede estar acompañado de cambios de comportamiento, emocionales y cognitivos.

El déficit en el control postural se presentará como:

  • Retraso en la activación de la musculatura que estabiliza para poder realizar una función o actividad (ajustes posturales anticipatorios).
  • Alteración en la secuencia temporal de la activación muscular.
  • Disminución de la amplitud de respuestas posturales.

Los déficits de control motor, se presentan como paresias, debilidad muscular y fatiga neuromuscular, pérdida de destreza, activación disinérgica del músculo, incluyendo la coactivación de agonistas y antagonistas (clonus).

Los cambios en el propio músculo se presentan como aumento de la rigidez, acortamiento y debilidad.

La debilidad en los músculos después de un ACV, se debe a diferentes causas:

  • Falta de excitación de las vías descendentes responsable del movimiento voluntario.
  • Atrofia y acortamiento muscular.
  • Cambios en los patrones temporales y espaciales de la activación muscular, lo que resulta en una producción de fuerza ineficiente.
  • Pérdida de unidades motoras funcionales y cambios en las propiedades de las unidades motoras restantes.

Otra de las consecuencias de las lesiones neurológicas son el desarrollo mecanismos compensatorios. Estos mecanismos permiten realizar la actividad pero refuerzan la compensación e impiden la adquisición de estrategias propias del movimiento normal. Así, a través del Concepto Bobath tratamos de minimizar las compensaciones para reducir su impacto negativo a largo plazo en el individuo.

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Recuperación

Debido a que los diferentes componentes de una tarea se procesan en diferentes áreas del cerebro, el daño en una sola área no tiene porqué resultar en la pérdida completa de la ejecución de una tarea.

Aun cuando la actividad inicialmente ha desaparecido, puede recuperarse parcialmente cuando zonas no dañadas del cerebro reorganizan sus conexiones. Los mecanismos implicados en este proceso pueden ser la recuperación de tejidos en zonas de penumbra, la plasticidad neuronal, la resolución de la diasquisis y estrategias alternativas.

Se cree que la rehabilitación modula la recuperación interactuando con estos procesos subyacentes.

La recuperación no se produce al azar sino que está influenciada por muchos factores:

  • Cambios en el SNC aún cuando estos cambios se den lejos del área lesionada.
  • Posicionamiento y manejo del paciente por los cuidadores.
  • La manera en la que el individuo intenta moverse.

La recuperación funcional es más que la recuperación de deficiencias. El uso de estrategias eficaces de movimiento puede resultar en mejoras en las habilidades motoras

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La Plasticidad Neuronal y Muscular

La plasticidad neurológica es un elemento clave en la recuperación funcional.

La plasticidad neuronal es la capacidad adaptativa del sistema nervioso y la habilidad de modificar su propia estructura y función (Nudo 2003, Bach-y-Rita 2001,Merzenich 1983).

La adaptación plástica del SNC y del sistema musculo esquelético, ocurre como respuesta a un trauma o como consecuencia del aprendizaje sensioromotriz y la experiencia.

Esta neuroplasticidad permite el fortalecimiento de cadenas sinápticas y el cambio de conexiones funcionales en respuesta a un estímulo específico así como la repetición de patrones de postura y movimiento. Estos cambios repercuten en la reorganización en la corteza, la generación de nuevos axones, la recuperación de sinapsis y en una mejora de la transmisión sináptica.

Sin embargo, la plasticidad neuronal puede ser una desventaja si no se sigue un tratamiento rehabilitador, ya que lleva a crear patrones compensatorios.

De forma paralela, a través de la rehabilitación, también se producirán cambios en el músculo como respuesta a cambios en la longitud muscular, así como en la forma en que se utiliza el músculo. Esto incluye los cambios en la longitud y número de sarcómeros, aumento de la formación de los puentes cruzados, cambio en el tipo de fibras musculares y alteraciones en los elementos extracelulares

El conocimiento de los mecanismos de plasticidad permite al terapeuta especificar los procesos de recuperación neural que llevarán a cumplir los objetivos de la rehabilitación.

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Aprendizaje Motor

El aprendizaje motor se refiere a la adquisición y modificación del movimiento (Shumway-Cook and Woollocott 2001). La adquisición de habilidades depende del aprendizaje motor, que requiere de la intención de llevar a cabo una tarea, de la práctica y del feedback.

El tiempo de aprendizaje de habilidades motoras depende de la práctica y está formado por diferentes fases. La comprensión de este proceso de aprendizaje permite optimizar el contenido de cada sesión de terapia, el número de repeticiones y el intervalo entre las sesiones.

Las teorías de aprendizaje motor explican la necesidad de la participación activa del paciente, de la importancia de los objetivos y de la práctica (repetición de las actividades) para aprendizaje motor.

http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3290361

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Medición de resultados

La práctica actual es buena en función de los resultados que se obtienen. La motivación y las expectativas, son factores que también influyen en los resultados, y el entrenamiento relevante para cada individuo, su familia y cuidadores contribuye significativamente en los efectos generales del tratamiento.

Existe la necesidad de de aportar evidencia sobre el efecto del tratamiento en pacientes neurológicos. Por ello, se utilizan diferentes herramientas para la medición de resultados que se centra en tres niveles: participación, actividad e impedimento físico.

La medición de resultados en de gran importancia a la hora de poder valorar la evolución del paciente. Esto nos permite valorar si la línea de tratamiento es la más adecuada para el paciente, nos permite valorar si hemos cumplido los objetivos establecidos y progresar en el establecimiento de nuevos objetivos.

ASPECTOS CLAVE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

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Razonamiento clinico y análisis del movimiento.

El terapeuta debe conjugar sus propios supuestos teóricos con el conocimiento proveniente de la base científica para la evaluación, la fijación de objetivos y la intervención; adaptándose a las necesidades y progreso del paciente.

Para saber cómo guiar el proceso de recuperación, el terapeuta utiliza el análisis del movimiento y la ejecución de la tarea identificando los impedimentos físicos que limitan la función (Bernhardt 2002, Lazaro 2001), dentro del marco de la CIF. La primera intervención se realiza determinando el nivel de participación, con adaptaciones y ajustes al entorno para, una vez identificado el impedimento, desarrollar actividades con el objetivo de lograr una mejoría en el entorno de una tarea relevante para el paciente.

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Integración del control postural y el movimiento orientado a la tarea.

Las bases de los patrones de movimiento selectivo se encuentran en el Control Postural.

Para mejorar el control postural (para que el paciente sea capaz de mantener una postura adecuada tras el daño cerebral sobrevenido) se trabaja orientando el tratamiento hacia una tarea, modificando el entorno y proporcionando apoyo externo; sirviéndose de patrones de movimiento simétricos y asimétricos, utilizando tanto miembros superiores como inferiores, trabajando el cuerpo de manera global y favoreciendo la utilización de los miembros más afectos.

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El uso del input sensorial y propioceptivo.

El sistema nervioso central proporciona atención selectiva a la información aferente (sensitiva y propioceptiva) para mejorar la respuesta eferente motora.

El papel de la información sensitiva es muy importante al inicio y para la modificación del movimiento, y para la creación de representaciones internas de postura y movimiento. Por eso, el input sensitivo proporcionado por el terapeuta debe ser el apropiado, y la secuencia de dar-quitar el estímulo debe ser correcta y no contradictoria para ayudar al paciente a que experimente y sienta el movimiento por él mismo.

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El papel de la facilitación.

La facilitación del movimiento es parte del proceso de aprendizaje activo, donde la sensibilidad y propiocepción facilitan el movimiento, ayudando a que el paciente resuelva sus problemas cotidianos, utilizando los patrones de movimiento requeridos y alcanzando el objetivo .Esto mejora con la repetición.

La facilitación está dirigida, principamente, para mejorar el control postural en la realización de la tarea, para controlar el movimiento de la tarea en sí o para trabajar ambos. Sirve para activar componentes del movimiento sobre los que el paciente no tiene suficiente control, al inicio o final del movimiento. Para la facilitación es necesario el contacto manual, que activa las aferencias sensoriales y propioceptivas, los músculos y guía el movimiento; por lo tanto no es mecánica ni pasiva.

Está diseñada para hacer posible la actividad, solicitar una respuesta, y permitir que ocurra.

El uso de la facilitación es una parte importante en el Concepto Bobath, ya que una facilitación adecuada promueve cambios en el comportamiento motor; apoyada en la evidencia científica que soporta Hesse (1998) en la marcha y Miyai (2002) con cambios en la actividad cortical.

Para permitir que este cambio en el comportamiento motor sea automatizado por el paciente, la facilitación se retirará progresivamente conforme el tratamiento avance, hasta que el paciente pueda iniciar el movimiento por él mismo. Mientras se utilice la facilitación en el tratamiento, se introducirán la repetición y variabilidad de patrones de movimiento y estrategias de comportamiento para conseguir un aprendizaje de tareas más eficaz.

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Problemas del tono muscular.

Existen diferencias en el tono muscular, según sea evaluado bajo condiciones activas o pasivas; los cambios en el estado pasivo influyen en la solicitación de actividad. Esto se debe a elementos neurales y no neurales.

El tratamiento se centra en las causas específicas de los cambios en el tono, que son: el control postural inadecuado, la hipersensibilidad cutánea, cambios en los patrones de activación muscular y la incapacidad del cese de la actividad constante.

Si existe un problema de tono muscular durante mucho tiempo, también se ven afectados los componentes no neurales. Así que no sólo hay que tratar los impedimentos primarios (alineación, longitud y elasticidad), consiguiendo actividad dentro de la función con el máximo rango de movimiento. También, y en las ocasiones que no sea posible tratar los impedimentos primarios, no hay que descuidar el tratamiento de los impedimentos secundarios.

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Estrategias de manejo global

Las lesiones del Sistema nervioso Central siempre cursan con estrategias de compensación. Según el Concepto Bobath, no hay que frenar las actividades que se realizan con compensación; si no identificar y limitar las compensaciones y modificar el desarrollo de tareas utilizando diferentes estrategias (estructurando el entorno, modulando el input sensitivo, y creando diferentes alternativas para realizar la tarea)

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Medición de los resultados

Para la IBITA es fundamental la medición de los resultados por lo menos en los tres niveles de funcionalidad para reflejar los beneficios del tratamiento. Además de la medición de resultados mediante escalas validadas, los estudios de caso y los artículos descriptivos sirven de evidencia para respaldar las mejorías palpables.

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Desarrollo Futuro

En 1986 Karel Bobath dijo “El Concepto Bobath está incompleto. Esperamos que siga creciendo y desarrollándose en los años venideros”. Se subraya la necesidad de avanzar con el conocimiento teórico para ponerlo en práctica en la clínica.

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CONCEPTO BOBATH

El Concepto Bobath según la IBITA, International Instructors Training, es una forma de resolución de problemas para la evaluación y tratamiento de personas con un trastorno de la función... leer más

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